Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLINICA/MEDICINA LABORATORIAL. BOAS PRÁTICAS EM MICROBIOLOGIA CLINICA. SBPC/ML. ED. MANOLE. SÃO PAULO. 2015

Altas taxas de morbidade e mortalidade são atribuídas à infecção da corrente sanguínea em crianças e adultos em todo mundo. Assim, uma detecção rápida e com voa acurácia de casos de bacteremia e fungemia é fundamental para os devidos cuidados do paciente. Para esse fim, utiliza-se a hemocultura, considerada o melhor teste laboratorial para detecção de micro-organismo no sangue.

Sabe-se que os principais erros dos laboratórios clínicos ocorrem durante a fase pré-analítica, que compreende a requisição do exame, identificação correta do paciente e coleta, transporte e estocagem da amostra. Assim, um bom envolvimento do médico com o laboratório de microbiologia pode ser muito proveitoso para ambos. Adiciona-se, também, o treinamento adequado do profissional responsável pela coleta.

No caso de hemoculturas, o monitoramento de taxas de contaminação pelo laboratório, juntamente com o retorno dessa informação para os profissionais do laboratório, pode auxiliar o controle e a diminuição dos índices de resultados falsos-positivos originados em erros executados na fase pré-analítica.

COLETA

Para que haja sucesso na coleta de hemoculturas, é necessário que certos requisitos sejam adotados e seguidos com rigor, como: materiais utilizados, horários, número total de frasco e volume de sangue. Deve existir no laboratório clínico um manual de coleta de amostras, sendo este um documento que define instruções específicas para o procedimento de coleta, de acordo com o tipo de paciente e de espécime. Tal manual também deve conter instruções de medidas de precaução de transmissão de agentes infecciosos por instrumentos e materiais laboratoriais, além de especificar os cuidados a serem tomados em caso de exposição ao material biológico. Instituído pela direção do laboratório, o manual deve estar sempre à disposição dos responsáveis pela coleta, que devem ser orientados para consulta em caso de dúvidas, assim como para treinamento e consulta dos funcionários de recepção.

Os horários de coleta de Hemocultura devem ser estabelecidos pelo médico solicitante, podendo ser realizado de hora em hora, no início de febre (o pico febril deve ser evitado) e em horário anterior à administração da medicação, de preferência.

O número de frasco coletados será definido de acordo com a condição clínica do paciente e da suspeita diagnóstica. Contudo um total de três hemoculturas obtidas em 24 horas costuma ser suficiente para destacar casos de bacteremia ou endocardite, além de permitir discriminar casos de contaminação de uma bacteremia verdadeira. No caso de pacientes pediátricos, geralmente são suficientes duas amostras em intervalos de 2 a 3 horas. Já em pacientes adultos com sepse e/ou instáveis, a exemplo de suspeita de endocardite bacteriana aguda, a hemocultura deve ser realizada o mais breve possível, a fim de se ter conhecimento do agente etiológico e de evitar falhas na antibioticoterapia. Neste caso é recomendada a coleta de três amostras de sangue a parti de punção venosas, em braços alternados, com intervalos de 15 a 30 minutos, 1 a 2 horas antes antibioticoterapia. Caso haja suspeita de endocardite bacteriana subaguda, as coletas podem ser realizadas com intervalo maiores, sendo recomendo coletar três amostras nas primeiras 24 horas, com intervalos de 15 minutos até 1 hora, em punção venosa diferentes, sendo as duas primeiras, preferencialmente antes do início da febre. Em adultos com episódio febril agudo, duas coletas, de braços alternados, com intervalos de 10 minutos antes da antibioticoterapia, geralmente são suficientes para o diagnóstico. Quando a febre no adulto é de origem desconhecida, recomenda-se duas ou três coletas diferentes, com intervalos de 1 hora ou mais em período de 24 horas.

O método de coleta de sangue, além do volume coletado, influencia diretamente no sucesso de recuperação do patógeno e interpretação correta de resultados. Dessa maneira a coleta realizada por meio de cateteres ou cânulas não é recomendado em virtude de maiores taxas de contaminação da hemocultura, sendo o uso de punçoes venosas o método mais apropriado. Punçoes artérias não trazem benefícios diagnósticos quando comparadas a punçoes venosas e portanto, também não são recomendadas.

O sangue humano normal contém substâncias que inibem o crescimento bacteriano e para reduzir a concentração desses fatores de inibição, ele deve se inoculado em frascos com meio de cultura, de modo a manter a proporção sangue: meio de cultura de 1:5 a 1:10. Dentro dessa proporção, quando maior o volume de sangue, melhor é a recuperação do micro-organismo, visto que há correlação direta entre o volume de sangue e quantidade d unidades formadoras de colônias por microlitro de sangue de um indivíduo adulto. Em geral, no caso de adultos, é ideal a coleta de aproximadamente 10 a 20 mL de sangue. Alguns sistemas comerciais utilizam proporções sangue: meio de cultura menores que 1:5, mas pelo fato de apresentarem substancias que atuam se ligando e evitando ação inibidores contidos no sangue. Para neonatos e crianças pequenas, o volume adequado varia de 0,5 a 3 mL, aproximadamente. Entretanto, o ideal é se levar em conta a idade do paciente, visto que o volume de sangue coletado nunca deve ser maior que 1 % do volume total de sangue do indivíduo.

O material necessário para a coleta de sangue para hemocultura compreende fracos de hemocultura, garrote, seringas e agulhas de coleta, gazes e luvas esterilizadas, álcool etílico ou isopropílico a 70% e solução de iodopovidona a 10% ou iodo a 1%.

Para o procedimento de extração de sangue para realização de hemocultura, o responsável pela coleta deve, imediatamente antes da conduta, lavar as mãos cuidadosamente e enxugar com gaze esterilizada. Após garrotear o braço do paciente para localizar a veia a ser puncionada, deve-se realizar antissepsia com álcool a 70%, em uma área de pele de cerca de 10 cm de diâmetro ao redor do local de punção. A antissepsia é realizada a parti do centro, em movimentos circulares, afim de minimizar a contaminação da hemocultura. Esse procedimento dever ser repetido utilizando solução de iodo a 1% ou iodopovidona a 10%, deixando a solução atuar por até 2 minutos, para em seguida ser retirada com álcool a 70%. Nos Estados Unidos, o uso de clorexidina gluconato também é empregado para esse fim em crianças acima de 2 anos de idade, entretanto o álcool a 70% é o método mais preferencial. Deve-se também desinfetar a tampa do frasco de hemocultura com a solução de iodo e posteriormente com álcool a 70%, deixando secar o excesso de álcool. Afim de minimizar o risco de acidente, utiliza-se a mesma agulha da coleta para injetar o sangue extraído diretamente no frasco, este deve ser agitado suavemente para misturar o meio de cultura com o material coletado.

A identificação da amostra deve ser realizada no frasco de coleta, nunca sobre rótulos ou tampa. Para frasco de sistemas automatizados, retirar a identificação do frasco e colar na folha de requisição correspondente, deixando livre o código de barras contido na etiqueta desse recipiente. A identificação do paciente deve ser repetida pelo profissional na hora que realizar a coleta de forma legível e correta, evitando coleta de material de pessoa diferente da cadastrada.

Os devidos cuidados devem ser tomados para não contaminar a requisição médica ou superfície externa do frasco, o qual também deve ser verificado quanto à vedação adequada. Em caso de respingos na superfície ou contaminação externa do frasco, realizar descontaminação com álcool a 70% ou outra solução descontaminante disponível. Evitar contaminação com as áreas adjacentes, além de uso de luvas esterilizadas, são medidas indispensáveis para minimizar o crescimento de potencias contaminantes na hemocultura. Deve-se evitar dialogo durante a coleta e toda amostra deve ser considerada como potencialmente patogênica.

TRANSPORTE

Deve existir monitoramento do transporte das amostras coletadas de modo a assegurar que sejam transportadas dentro do prazo e na temperatura adequada especifica no manual de coletas, para que haja manutenção da viabilidade de patógeno e garantia da segurança do transportador, demais indivíduos, meio ambiente e laboratório de destino de acordo com as exigências nacionais ou locais.

O frasco de hemocultura contendo a amostra não deve ser refrigerado, visto que o resfriado pode causar a morte de certos micro-organismo ou até mesmo levar à quebra do frasco. Após a coleta, os frascos devem ser mantidos em temperatura ambiente e encaminhados imediatamente ao laboratório. O tempo crítico para o transporte de frasco contendo amostras para hemocultura é de 30 minutos.

CADASTRAMENTO DA AMOSTRA

Os frascos contendo as amostras e os pedidos médicos devem ter a identificação do paciente e a hora de coleta, além de informar se está em uso de antibióticos e o possível diagnostico. Para minimizar erros na identificação da amostra, devem-se utilizar, no mínimo duas informações por amostra (nome do paciente, sobrenome, data de nascimento, sexo, número de registro, leito ou ambulatório e especialidade). Também deve estar identificado quem realizou a coleta. Atualmente uma alternativa eficaz para o cadastramento de amostras é a utilização de etiquetas impressas com códigos de barras. Vale ressaltar, ainda que é indispensável que a equipe laboratorial seja composta por pessoal devidamente instruído e treinado.

O cadastro do paciente no sistema do laboratório deve estar em cumprimento com a Resolução da Diretoria Colegiada da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (RDC ANVISA), número 302, de 13 de abril de 2005, que inclui: número de prontuário e do registro de identificação do paciente gerado pelo laboratório, nome e contato do responsável pelo paciente (quando aplicável), nome e contato do responsável pelo paciente (quando aplicável), nome e contato do solicitante do exame, data e hora de atendimento, horário da coleta, informações adicionais relevantes para o diagnóstico do processo infeccioso e data prevista para entrega do laudo.

CRITÉRIOS DE ACEITABILIDADE DA AMOSTRA

O laboratório de microbiologia deve determinar critério de avaliação e rejeição das amostras para assegurar melhor correlação clínico-laboratorial.

As amostras podem ser rejeitadas por identificação inadequeda ou falta de identificação no frasco da amostra, pela realização de coleta em frasco inadequado ou danificado, por apresentar volume insuficiente, pela armazenagem e/ou transporte inadequado, pela coleta de amostra fora do horário especificados, por terem sido realizados mais de três coletas em período de 24 horas, entre outros fatores. Em todos os casos citados, nova coleta deve ser realizada. Entretanto, quando houver exceção e for realizado hemocultura com volume de sangue menor do que o ideal, tal informação deve estar contida no resultado, a fim de elucidar a diminuição da sensibilidade do exame.

PROCESSAMENTO

Os frascos específicos para hemocultura contêm o anticoagulante polianetolsulfonato sódico (SPS) em concentração que variam de 0,025 a 0,05% visto que o rendimento da hemocultura é reduzido se o sangue coagular, sendo recomendada sua transferência imediata para o fraco de hemocultura, garantindo o crescimento bacteriano imediato.

      Na hemocultura, pode-se realizar pesquisa de micro-organismo aeróbicos, anaeróbico, Brucella sp, micobactérias, Listeria sp, fungos e antibiograma.

Devem-se utilizar frasco apropriados e, em caso de requerimento de cultura para pesquisa de pesquisa de bactérias anaeróbicas, o sangue deve ser injetado em frascos e meios de cultura especiais para esse tipo de procedimento. Contudo, a menor incidência de infecções de corrente sanguínea causada por bactérias anaeróbicas estritas indica que há necessidade de uso de frasco de anaeróbicos em rotinas. Em casos em que forem solicitados hemocultura para aeróbicos anaeróbicos e em que o volume de sangue não seja satisfatório, ele deve ser primeiramente inoculado em frasco para pesquisa de micro-organismo aeróbicos, a fim e garantir uma proporção de volume de sangue ideal, e qualquer sangue remanescente deve ser inoculado para pesquisa de patógenos anaeróbicos.

Os frascos de hemocultura encaminhados ao laboratório devem ser incubados em estufa na temperatura de 35 a 37ºC. Apesar de a maioria dos patógenos ser isolada em até 72 horas, recomenta-se período de incubação de 7 dias para metodologias manuais e de 5 dias para métodos automatizados. Em casos de métodos manuais, subcultivos devem ser realizados durante esse intervalo.

Exceto em casos de suspeita de infecção por micro-organismo que exigem hemoculturas em frascos específicos, se a cultura for negativa dentro de 24 a 48 horas, devem ser coletados mais duas ou três amostras e estas devem ser injetadas em frascos para crescimento de bactérias aeróbicas. Tal escolha se deve ao fato de frascos aeróbicos serem mais produtivos do que aqueles específicos para anaeróbicas, uma vez que os primeiros permitem crescimento de bactérias aeróbicas, anaeróbicas facultativas e leveduras, além da baixa proporção de infecção de corrente sanguínea causadas por agentes anaeróbicos estritos, conforme já citado.

O manual de Coleta de Amostras deve definir instruções especificas para o processamento, de acordo com o tipo de sistema utilizado, manual ou automatizado, sendo este último um sistema mecânico que realiza incubação, agitação e/ou monitoramento do crescimento microbiano nos frascos contendo o meio de cultura.